Дебело и право черво (ректум). Анатомия и физиология във връзка с хемороидите

При описанието на анатомията на дебелото и правото черво (ректум) и аналния канал даваме кратки сведения.

Те са необходими при изясняване етиологията, патогенезета, клиничната картина, местоположението, правилното и успешно оперативно лечение на хемороидите.

Общи познания за правото черво като част от дебелото черво.

Правото черво е крайната част на дебелото черво и има средна дължина от 13 до 16 см. Мнозинството анатоми и клиницисти приемат, че дисталната част на сигмата е до ІІІ сакрален прешлен, откъдето започва правото черво.

Изключение правят в това определение само някои, които твърдят, че правото черво започва от промонториума. Независимо че дисталният отдел на дебелото черво се нарича право черво – ректум, то в действителност образува две извивки в предно-задна посока и 3-4 извивки в напречно направление.

Демир бозан билки за бъбреци

Приема се, че то може да има три основни форми: ампуларна, цилиндрична и смесена (преходна).

На правото черво се различават две части: тазова (pars pelvina recti) и анална (pars analis recti s. canalis analis).

  • Първата част – тазовата, образува напречно разширение (ampula recti) с размери 10,5 до 13 см в дължина и до 7,5 см в ширина при разтягане и изпълване с фекални маси.
  • Втората част (pars analis recti) или аналната, е с дължина от 2,5 до 4 см.
надампуларна, ампуларна част и ректален канал на правото черво

Трите части, на които според някои учени се дели правото черво – надампуларна, ампуларна част и ректален канал.

Според други правото черво се дели на три:

  • надампуларна,
  • ампуларна част
  • и анален канал.

Париеталният перитонеум от сигмата преминава върху правото черво, като в проксималната му половина покрива предната част, а страничните му части – само в проксималната една трета.

Мускулно-сфинктерната част на аналния канал се състои от:

1. Външен сфинкер (m. sphincter ani externus).

Той е около аналния канал непосредствено под кожата, циркулярно разположен, с височина 2,5 см и дебелина 0,8-1 см. Образуван е от напречно набраздени мускулни влакна и се състои от три слоя:

а) подкожната част на външния анален сфинктер (musculus sphincter ani externus sucutaneus) е разположена непосредствено под кожата и влакната й циркулярно обхващат аналния канал;

б) повърхностната част на външния анален сфинктер (musculus sphincter ani externus superficialis е навътре от подкожната част на външния анален сфинктер; елипсовидно обхваща аналния канал, залавя се с опашната кост и тендинозния център на перинеума.

в) дълбоката част на външния анален сфинктер (musculus sphincter ani externus profundus) обхваща аналния канал във форма на пръстен; съставена е от непрекъснати и най-мощни по функция мускулни влакна.

Трите слоя на външния анален сфинктер имат общи допирни точки и той има форма на пресечен конус.

2. Вътрешен сфинкер на аналния канал (musculus sphincter ani internus).

Съставен е от гладки мускулни влакна. Обхваща циркулярно аналния канал на протежение 4-6 см, като влакната му преминават в мускулния слой на ректума.

Двата сфинктера (външният и вътрешният) са функционално свързани. Трябва де се подчертае, че срязването на външния анален сфинктер при операция на хемороиди води често до незадържане на газове и фекални маси, особено ако това срязване не е по вертикалната линия.

3. Анален леватор (musculus levator ani).

Образува тазовата диафрагма и отделя перинаелната област от малкотазовото дъно. Съставен е от три мускула: пуборектален, пубококцигеален и илеококцигеален.

При оперативното лечение трява да се познават околоректалните и аналните съединителнотъканни простнваства. Те биват:

  1. перианално-подкожно;
  2. околонанално-подмукозно;
  3. ишиореактално;
  4. тазово-ректално;
  5. ретроректално.

Накратко ще отбележим и анатомията а мукозния слой а аналния канал и правото черво. Вътрешният, мукозният слой на правото черво се състои от цилиндричен епител с розов цвят. Мукозният (слизестият) слой на аналния канал се дели от valvulae anales на две части: горна (pars supvalvularis). Valvulae anales са разположени на границата на горната и средната трета на аналния канал.

На брой са от 6 до 10 и представляват мукозни напречни гънки в полулунна форма, приличащи на джобове, открити нагоре. На краищата клапите (криптите) се съединяват помежду си, като образуват малки задебеления, наречени папили, а цялата им съединителна линия се нарича linea pectinata.

Клапите са най-различни по форма, големина и брой; при едни хора могат да бъдат по-силно изразени, а при други – по-малко, дори съвсем да липсват. Средната им дълбочина е 3 мм. В тях се задържат фекални маси и чужди тела.

При констипация преминаващите твърди фекални маси могат да нарушат целостта на клапите и вътрешните хемороидни възли и да станат входна врата за инфекция на околорекатлната и аналната съединителна тъкан. Аналните папили също могат да се възпалят и да хипертрофират.

Частта, разположена над клапите (pars supravalvularis), се нарича зона на Морганиевите стълбци (collumnae anales). Стълбците на Morgagni са от 6 до 10 и представляват вертикални мукозни гънки, разположени паралелно една на друга, като започват между съединенията на аналните клапи и стигат нагоре от 5 до 15 мм.

Два стълба на Morgagni в дисталните си краища ограждат една клапа (крипта). Мукозата на Морганиевите стълбци покрива клончета на хемороидните артерии. Между два стълбеца се образува жлеб, чията мукоза е пъпковидна поради наличието на вътрешния ректален (хемороиден) венозен плексус.

Цветът на мукозата е тъмночервен от голямото наличие на кръвоносни съдове. Под валвуларната част мукозата е с блед цвят. Епителът е многослоен, съставен от 3-4 пласта кубични клетки. Този епител е преходен тип между ректалната мукоза и кожата.

На границата между долната и средната трета е мукозно-кожната линия на Hilthon (linea mucocutanea Hilthon), наречена още бяла линия. Навън от нея на разстояние 1-1,5 см е разположена кожно-аналната линия (linea anocutanea).

Между тези две линии епителът е от епидермисен тип с пигмент, но без кожни придатъци: косми, мастни и потни жлези.

Навън от кожно-аналната линия епителът е изцяло от епидермисен тип с косми, мастни и потни жлези.

Кръвоснабдяване на правото черво и аналния канал

1. Артериите на правото черво и аналния канал са:

  • а. Горна правочревна артерия – a. rectalis (heamorrhoidalis) superior. Тя е клон на a. mesenterica inferior. Като достигне ректума, дели се на два или три клона и има съществено значение за храненето на горната половина на правото черво, мукозата и подмукозния слой на аналния канал.
  • б. Средна правочревна артерия – a. rectalis (haemorrhfridalis) media. Тя се отделя от a. iliaca interna, минава напречно над аналния повдигач и дава много клончета, които оросяват ректума и мускулния слой на аналния канал.

Понякога съществува и средна сакрална артерия – a. rectalis (haemorrhoidalis) inferior. Тя е клон на срамната артерия (a. pudenda interna) и оросява с кръв предимно аналния канал.

A. pudenda interna минава по вътрешната повърхност на tuber ischiadicum, където се отделя долната правочревна артерия, която преминава през ишиоректалната ямка, като дава от 1 до 4 клончета и кръвоснабдява аналния повдигач (m. levator ani), външния анален сфинктер и кожната анална област. При операции на хемороиди a. pudenda interna не се засяга, но това не изключва необходимостта от прецизно анатомично опериране.

За кръвоснабдяването на правото черво и аналния канал е важно да се отбележи също, че между трите артерии има голям брой анастомози, които играят съществена роля за сравнително бързото заздравяване на оперативните рани в аналната област.

2. Вените на правото черво и аналния канал следват артериите.

Те образуват две венозни сплетения:

  • а. Вътрешно правочревно сплетение – plexus venosus rectalis (haemorrhoidalis) internus. При разширението му и варикозни изменения на стените се появяват вътрешни хемороиди.
  • б. Външно правочревно сплетение – plexus venosus rectalis (haemorrhoidalis) externus. При засягане на това спетение и варикозни изменения на стените се появяват външни хемороиди.

Трябва да се отбележи, че вътрешното правочревно сплетение не притежава клапен апарат, което в известна степен е причина за появяването на хемороиди.

Освен основните венозни правочревни сплетения (вътрешно и външно) има и средни ректални вени. Между двете сплетения и средната ректална вена има много анастомози. Горните правочревни вени се вливат в системата на v. portae посредством vv. mesentericae, а средните и долните правочревни вени – в системата на v. cava inferior посредством vv. iliacae.

От областта на външния аналане сфинктер и долната част на аналния канал венозните клончета дават началото на долните правочревни вени, а от областта на мукозата на горната част на аналния канал и ректума започват венозните клончета на горното венозно сплетение. При заболявания от хемороиди нерядко се изменят варикозно както вътрешното правочревно сплетение, така и анастомизиращите ректални вени и външното правочревно сплетение.

3. Лимфната мрежа на правото черво и аналния канал бива:

мукозна помукозна и мускулна, като помежду им има комуникации.

  • а.) Горните лимфни пътища придружават горните правочревни вени. Те събират лимфа от мукозата на аналния канал и ректума. Групирани са особено в колоните на Margagni и се вливат в сакралните лимфни възли и съдве.
  • б.) Средните лимфни съдове следват средните правочревни вени, събират лимфа от мукозата на аналния канал и се вливат в сакралните лимфни възли и съдове.
  • в.) Долните лимфни съдове събират лимфа от кожната област на аналния отвор, подкожието на аналния канал, дистално от мукозно-кожната линия на Hilthon и областта на перинеума. Те се вливат в бедрено ингвиналните лимфни възли и съдове.

Инервация на правото черво и аналния канал

Инервацията на правото черво и аналния канал е необходимо да се знае във връзка с настъпващите, макар и рядко при операции на хемороиди, увреждания на нерви и като последица инконтиненция на газове и фекални материали.

1. Инервацията на външния анален сфинктер се осъществява от нервните клончета на:

  • а.) N. pudendus, идващ от S4, който има астомози с S2 и S3. Това нервно сплетение дава следните нерви: долен ректален и анален нерв, който придружава долните ректални съдове, допълнителен сфинктерен нерв, идващ от S4, който инервира задната част на сфинктера. Нервът за m. levator ani идва от S3 и отчасти от S2 и S4.
  • б.) Кокцигеарлно нервно сплетение (plexus coccygeus), идващо от предните коренчета на S5 и имащо анастомоза с S4. То дава много чувствителни кожни клончета.

Набразденият мускулен пръстен – m. sphincter ani externus, се инервира от срамно кокцигеалното сплетение и е под контрола на волята.

2. Инервацията на вътрешния анален сфинктер се осъществява от вегетативната нервна система – симпатикови клончета, идващи от ІІ и ІІІ лумбален сегмент, и парасимпатикови клончета, които идват заедно с висцералните гръбначномозъчни нерви S2, S3 и S4 и влизат в състава на тазовото сплетение /plexus pelvicus/, след което инервират правото черво.

M. sphincter ani internus е съставен от гладки мускулни влакна и за разлика от външния анален сфинктер е извън контрола на волята.

Само при двустранна лезия на нерви се получава инконтиненция на фекалии и газове. Изолирана лезия само на един нерв не дава инконтиненция.

Мукозата на аналания канал играе известна роля в рефлекса на задържане на аналния сфинктер. Обикновено при операции на хемориди не се засягат нервни клончета, но макар и в редки случаи, след операция по метода на Уайтхед (Whitehead) може да настъпи инсуфициенция на аналния сфинктер.

Физиология на правото черво и аналния канал

кога говорим за фекална инконтиненция

Фекалната инконтиненция (изпускане) не се случва обикновено в спящо състояние.

Правото черво е във връзка както анатомично, така и физиологично с цялата храносмилателна система. Всмукващата способност на мукозния слой на правото черво е незначителна, следователно правото черво не играе никаква роля в храносмилането. По-лесно се всмукват от правото черво 5% разтворена глюкоза, физиологичен серум и др., което се използва при редица капкови лекарствени и хранителни клизми.

Ампуларната част на правото черво служи за задържане и оформяне на фекалните маси, а дисталната част се изпълва само при преминаването им.

Характерно е, че дисталната част на правото черво е чувствителна на допир и разтягането от фекалните маси довежда до позив за дефекация, докато горната част на правото черво е нечувствителна. Благодарение на постоянния тонус на вътрешния и външния сфинктер на аналния канал, той е затворен и само при дефекация под действието на сложни безусловни и условни рефлекси, чревната перисталтика и налягането, упражнено от коремната мускулна преса, сфинктерите се разхлабват и се извършва дефекацията.

Физиологията на задържането от сфинктерния апарат е сравнително сложна.

фекална инконтиненцияРефлексният ѝ акт, който се поддава на контрола на нашата воля, е под влиянието на два функционални центъра: единия – булбарен, разположен в основата на ІV вентрикул, а другия – медуларен, разположен във ІІ, ІІІ и ІV сегмент.

Инконтиненцията (още наричана фекална инконтиненция или изпускане) може да се дължи на лезия на чувствителните и моторните неврони и на травматична лезия на сфинктерния апарат. Първата лезия е сравнително рядка при операциите на хемороиди и, както изтъкнахме, изолираната секция на един нерв не довежда до инконтиненция на газове и фекални материи.

Инконтиненцията, дължаща се на травматична лезия на сфинктерния апарат, е честа при разсичане а външния сфинктер на неблагоприятно място. Но не само секцията, в известни случи дори и форсираната анална дилатация при операции на хемороиди, може да доведе до инконтиненция.

Тонусът на външния сфинктер, чрез който аналният отвор се държи затворен, не се губи при сън и обща упойка, следователно аналната дилатация при различните хирургически интервенции на аналния канал трябва да се извършва винаги внимателно, без да се причини каквато и да била травма на сфинктера.

Още за четене. Форум с мнения и коментари – по-долу:
Оценка на читателите
[Гласували: 5 Средно: 4]

Enjoyed this post? Share it!

 

Молим, коментирайте!

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *

Този сайт използва Akismet за намаляване на спама. Научете как се обработват данните ви за коментари.